彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 CHANGHUA CHRISTIAN MEDICAL FOUNDATION CHANGHUA CHRISTIAN HOSPITAL

Applying For Documents

證件申請

證件申請

患者

住院/住院中

醫師開立

批掛櫃檯

門診

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

重大傷病

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

本院代辦或親至健保局

  • 註:非本人開立,請攜帶受託人和委託人之證件,並由委託人填寫之委託書,到院辦理申請手續。

各類診斷書申請:

類別 一般診斷書 複印病歷摘要\報告\
影像檢查光碟
複印死亡證明書 出生證明 重大傷病
申請者 本人或委託他人代辦 本人或委託他人代辦 家屬或委託他人代辦 父母或家屬 本人或委託他人代辦
受理方式 電話預約或現場掛號

鹿基大樓B1病歷室
(現場辦理)

現場掛號 鹿基大樓三樓產房

主治醫師開立→
一樓收費處
(現場辦理)

申請程序 1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後,一樓收費處繳費用印。
備齊相關證件文件,並填寫『病歷資料申請書(本人申請)』或『病歷資料委託書(委託申請)』由病歷室複印。
2.紙本資料交付時間:3~7個工作天
3.光碟影像交付時間:當日
患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證,先至批價櫃檯掛號,由主治醫師開立;等領取死亡證明書後再至一樓批價收費櫃台繳費用印。 1.請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本。
2.一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至鹿基大樓三樓產房辧理。
註:英文出生證明(1)備證件-父親及母親及個案的身分證正本或戶口名簿正本。(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)
(2)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至鹿基三樓產房辦理,申請日隔天起三個工作天後領取。
請攜帶身份證(正本),由原主治醫師開立重大傷病申請書→至一樓收費處繳費。
受理時間 同門診看診時間 週一至週五:
上午08:00-11:30
下午13:30-16:30
晚上18:00-20:30
週一至週五:
上午08:00-11:30
下午13:30-16:30
晚上18:00-20:30
週一至週五:
上午08:00-12:00
下午13:30-16:30
週六:
上午08:00-11:30
同門診看診時間
注意事項 1.患者本人辦理:請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
2.委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章,填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.患者本人辦理: 請攜帶身分證(正本)。
2.委託他人代辦: 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)與患者印章,證件影印留存以供查驗 。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶患者及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。

請攜帶往生者身分證(正本)或戶口名簿(正本)及死亡時間證明書。(必須有二個人簽章證明)。

1.未除戶→往生者身分證正本或戶口名簿正本 ,已除戶→除戶謄本正本。

2.申請者身分證正本或戶口名簿正本。

 

※『首次申請後再返院申請死亡證明書者,以病歷資料複製申請程序辦理』。
外籍配偶者請攜帶居留證或護照(正本)。 陸港澳的外籍配偶請攜帶旅行證正本(內含統一証號)  請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 保險公司來函查詢公文。
提 醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!
申請患者收據副本暨費用證明,請同時備妥下列表單及證件︰
(1) 收據副本暨費用證明申請表下載
提 醒 1.直接至一樓大廳收費櫃檯申請,受理時間:星期一至星期五上午8:00-11:30 下午13:30-16:30 星期六上午8:00-11:30
2.請攜帶本人及被委託人身份證或戶口名簿正本,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

50544 彰化縣鹿港鎮中正路480號

如何到鹿港基督教醫院?

語音掛號專線(24hr)

(鹿基)04-7763295

瀏覽人次

4505795

2015 © 本網站內容為彰化基督教醫院版權所有 未經授權.禁止轉載