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基網頁提供各式資料申請書，步驟如下： 病 / 歷 / 申 / 請
鹿基網頁→門診資訊→證件申請→病歷資料申請書暨委託同意書下載
鹿基網頁→門診資訊→證件申請→收據副本暨費用證明書下載
項目 申請地點 應出示證件 申請人 費用 交付時間
1. 一般診斷書 原主治醫院看診時段掛 1. 請攜帶本人及被委託人 本人或持委託書代理人 第一份工本費 100 元；第二 當天
身分證或戶口名簿 ( 正 攜雙方證件身分證 ( 正 份起每份 50 元。
號開立
本 ) 及印章 本 ) 或戶口名簿 ( 正本 ) ※ 單純開立診斷書，開立當
及印章，填寫『病歷資 天需收取掛號費 100 元。
2. 十 八 歲 以 下 由 監 護 人 料 申 請 書 暨 委 託 同 意 3 張 內 50 元； 第 4 張 起 每 當天
2. 申請費用證明或收 一樓批價處
( 鹿基大樓 / 門診大樓 / ( 父 母 親 ) 代 辦 者， 請 書』，取件時須出示病 張加收 10 元。
據副本
3. 複印病歷摘要 / 長青院區 ) 攜帶病人及監護人身分 人身份證明文件。 摘 要、 報 告， 基 本 服 務 費 3~7 個工作天
報告 鹿 基 院 區： 鹿 基 大 樓 證 ( 正本 ) 與戶口名簿 200 元 (10 張 內 )， 每 超 過
B1 病室歷 ( 正本 )。
長青院區：一樓批價處 一張加收 5 元。
4. 影像檢查光碟 鹿基院區：鹿基大樓 B1 光碟 100~300 元 / 份。 當天
病室歷 / 放射科
長青院區：一樓批價處
5. 申請出生證明 鹿基院區：鹿基大樓三 請攜帶產婦本人及被委託 產婦本人或持委託書代 中文版首次申請 3 張以內免 3 個工作天
人身分證或戶口名簿 ( 正 理人攜雙方證明證件才 費；第 4 張起每張 100 元
樓產房
本 ) 能辦理，並須填寫「病
歷資料申請暨委託同意
書」，取件時須出示產
婦身份證明文件。
• 第 二 ~ 四 項 受 理 時 間： 星 期 一 至 五 8:00-11:30、13:30-16:30。【 鹿 基 院 區 另 提 供 18:00-
20:30 服務時間】。
• 第五項受理時間：星期一至五 8:00~11:30、13:30~16:30；星期六 8:00~11:30。
■收費標準 一般門診 急診
基本部分負擔 基本部分負擔
對象
掛號費 掛號費
健保 100 元 80 元 ( 牙科 / 中醫 50 元 ) 200 元 150 元
低收入戶 0元 0元 0元 0元
( 醫院優免 ) ( 醫院優免 )
榮民、3 足歲以下、 100 元 0元 200 元 0元
重大傷病、預防保健、分娩 50 元 150 元
0元 0元
身心障礙人士 ( 醫院優免 ) ( 醫院優免 )
( 須持有新制身心障礙手冊 )
持有轉診單 100 元 50 元 200 元 150 元
慢性病連續處方箋 100 元 80 元 - -
(第1次)
慢性病連續處方箋 0元 0元 - -
( 第 2、3 次 )
1. 門診、慢性病連續處方箋第一次調劑，藥品部分負擔另計 ( 健保藥品每 100 元須加收部分負擔 20 元，達 1,000
元以上均收 200 元為上限 )。
2. 低收入戶、榮民、3 足歲以下、重大傷病、預防保健、分娩、至山地離島地區院所就醫者，門診、急診、住院
均免部分負擔。
3. 80 歲 ( 含 ) 以上長者門診掛號費，醫院減免 50 元。
■住院部份負擔 5% 10% 20% 30%
- 1~30 天 31~60 天 61 天以上
部份負擔比率 31~90 天 91~180 天 181 天以上
急性病房 ( 天數 ) 1~30 天
慢性病房 ( 天數 )
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項目 申請地點 應出示證件 申請人 費用 交付時間
1. 一般診斷書 原主治醫院看診時段掛 1. 請攜帶本人及被委託人 本人或持委託書代理人 第一份工本費 100 元；第二 當天
身分證或戶口名簿 ( 正 攜雙方證件身分證 ( 正 份起每份 50 元。
號開立
本 ) 及印章 本 ) 或戶口名簿 ( 正本 ) ※ 單純開立診斷書，開立當
及印章，填寫『病歷資 天需收取掛號費 100 元。
2. 十 八 歲 以 下 由 監 護 人 料 申 請 書 暨 委 託 同 意 3 張 內 50 元； 第 4 張 起 每 當天
2. 申請費用證明或收 一樓批價處
( 鹿基大樓 / 門診大樓 / ( 父 母 親 ) 代 辦 者， 請 書』，取件時須出示病 張加收 10 元。
據副本
3. 複印病歷摘要 / 長青院區 ) 攜帶病人及監護人身分 人身份證明文件。 摘 要、 報 告， 基 本 服 務 費 3~7 個工作天
報告 鹿 基 院 區： 鹿 基 大 樓 證 ( 正本 ) 與戶口名簿 200 元 (10 張 內 )， 每 超 過
B1 病室歷 ( 正本 )。
長青院區：一樓批價處 一張加收 5 元。
4. 影像檢查光碟 鹿基院區：鹿基大樓 B1 光碟 100~300 元 / 份。 當天
病室歷 / 放射科
長青院區：一樓批價處
5. 申請出生證明 鹿基院區：鹿基大樓三 請攜帶產婦本人及被委託 產婦本人或持委託書代 中文版首次申請 3 張以內免 3 個工作天
人身分證或戶口名簿 ( 正 理人攜雙方證明證件才 費；第 4 張起每張 100 元
樓產房
本 ) 能辦理，並須填寫「病
歷資料申請暨委託同意
書」，取件時須出示產
婦身份證明文件。
• 第 二 ~ 四 項 受 理 時 間： 星 期 一 至 五 8:00-11:30、13:30-16:30。【 鹿 基 院 區 另 提 供 18:00-
20:30 服務時間】。
• 第五項受理時間：星期一至五 8:00~11:30、13:30~16:30；星期六 8:00~11:30。
■收費標準 一般門診 急診
基本部分負擔 基本部分負擔
對象
掛號費 掛號費
健保 100 元 80 元 ( 牙科 / 中醫 50 元 ) 200 元 150 元
低收入戶 0元 0元 0元 0元
( 醫院優免 ) ( 醫院優免 )
榮民、3 足歲以下、 100 元 0元 200 元 0元
重大傷病、預防保健、分娩 50 元 150 元
0元 0元
身心障礙人士 ( 醫院優免 ) ( 醫院優免 )
( 須持有新制身心障礙手冊 )
持有轉診單 100 元 50 元 200 元 150 元
慢性病連續處方箋 100 元 80 元 - -
(第1次)
慢性病連續處方箋 0元 0元 - -
( 第 2、3 次 )
1. 門診、慢性病連續處方箋第一次調劑，藥品部分負擔另計 ( 健保藥品每 100 元須加收部分負擔 20 元，達 1,000
元以上均收 200 元為上限 )。
2. 低收入戶、榮民、3 足歲以下、重大傷病、預防保健、分娩、至山地離島地區院所就醫者，門診、急診、住院
均免部分負擔。
3. 80 歲 ( 含 ) 以上長者門診掛號費，醫院減免 50 元。
■住院部份負擔 5% 10% 20% 30%
- 1~30 天 31~60 天 61 天以上
部份負擔比率 31~90 天 91~180 天 181 天以上
急性病房 ( 天數 ) 1~30 天
慢性病房 ( 天數 )
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